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お住まいの形態	マンション（エレベーター有り、又は無しでも1階）マンション（エレベーター無しで2階以上）一戸建て（給湯器の場所は1階）一戸建て（給湯器の場所は2階以上）その他
お住まいの築年数	約年

STEP 1

現在お使いの給湯器についてお分かりになる範囲でご記入ください

設置タイプ	戸建て屋外壁掛け型外壁に壁掛け浴室隣接型床に据え置き（給湯器裏側にパイプが２本）屋外設置型床に据え置き（給湯器裏側にはパイプ無し）マンション屋外壁掛け型外壁に壁掛け（ベランダ等） PS設置型玄関外の扉 BOX内他不明・その他
メーカー	リンナイノーリツパーパスガスター長府 TOTO INAX その他不明
型番	型番は通常給湯器本体に貼り付けされているシールに記載されています。型番：（例：GT-1650SAWX　BL）
お風呂の追い炊き有無	追い炊き付き追い炊き無しその他・不明（）
ご自宅のガス種類	都市ガスプロパンガス不明
給湯器リモコン	■キッチン有り無し ■浴室有り無し ■その他有り・ガス会社のTESシステム（床暖房、バス暖房付き給湯器）はお取り扱いがありませんが、 TES暖房機器を使用されない場合は、通常給湯器への変更設置工事が可能です。

STEP 2

ご希望の商品が設置可能かを確認させて頂くため、現在の状態がわかる画像の添付をお願いします（画像無しでも送信できます）。

添付ファイル	添付1：添付2：添付3：添付4：添付5：

STEP 3

交換される給湯器のご希望をお知らせ下さい

ご希望の給湯器が決まっている場合	品番（メーカー：品番：） ※上記でご記入いただきました品番はどちらでご確認頂きましたか（設置の確認のため）：当社サイト他社見積もりご自身でメーカーへ確認他（）
特にご希望の給湯器が決まっていない場合（最適な機種をご提案させて頂きます）	現在と同機能の給湯器へ交換希望オート→フルオートへ交換希望号数アップ希望（号→ 号）エコジョーズをご希望その他希望　※詳細はstep5の備考欄へ記入下さい。

STEP 4

ご希望の延長保証のご選択

メーカー保証の期間延長をおすすめしております	標準2年保証延長7年保証（有料オプション　7,770円）延長10年保証（有料オプション　27,720円）

STEP 5

その他、ご質問等

工事日のご予定	故障のため、直ぐに故障はしていないが直ぐに検討中（頃）参考までに知りたい
当社ご利用実績（担当者選定のため）	初めてご利用のお客様過去にご利用歴のあるお客様
不明点やご質問、ご希望工事日等の連絡事項はこちらにご記入ください